当院では、診療記録（カルテ）等の開示を下記のとおり受け付けております。
ご希望の方は、必要書類を準備されて、お申し込みください。
1. 開示申請することができる方
原則として患者さん本人に限ります。
ただし以下に該当する方は患者さんに代わって診療情報の提供を求めることができます。
(1) 本人の法定代理人
(2) 患者さんが未成年（18歳未満）である場合に、その親権者又は後見人
(3) 患者さん本人が選定した弁護士、親族及びこれに準ずる者
(4) 患者さんが開示を請求する意志能力を欠く場合、患者さんの配偶者又は直系血族が選任した弁護士、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者
(5) 遺族（患者さんの配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）
2. 開示申請にあたって必要な書類等
診療録等の開示申請をされる方は下記の書類をご用意ください。
| 請求者 | 必要な書類等 |
|---|---|
| 患者さん本人 | ・身分証明書（※１） ・当院所定の診療情報開示申請書 |
法定代理人 親権者・後見人 弁護士 親族 これに準ずる者 | ・診療情報開示申請書 ・代理人選任書 ・患者さん本人の身分証明書 ・申請者の身分証明書 （申請者が弁護士の場合、弁護士資格証明書） ・患者さん本人との関係性が明示されている書類 （住民票、戸籍謄本、戸籍抄本等） |
| 保険会社 | ・診療情報開示申請書 ・委任状または同意書 ・担当者名刺 |
| 遺族 | ・診療情報開示申請書 ・代理人選任書 ・当院以外で死亡された場合には、死亡の事実が確認できる書類 （住民票、戸籍謄本、死亡診断書等） ・遺族の身分証明書 ・患者さんとの続柄が明示されている書類 |
（※１）顔写真付きの身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等。以下、身分証明書という場合、同じ書類を指します）
3．開示の対象となる診療記録の範囲
開示の対象は、診療録（カルテ）、手術記録、看護記録、リハビリ記録、各種検査結果（心電図、脳波、超音波検査など）、画像データ（DVD)です。
※法定保存年数（診療録5年）を超えたものについては、破棄等で存在しないものがあります。
4．お申込み方法
ホームページ内にあります「診療情報開示申請書」をダウンロードいただき、ご記入の上必要な書類とあわせてお申込みください。
郵送にて申請を希望する方は、下記のお問合せ先までご連絡ください。
| お問い合せ先 | 診療情報管理室 代表電話：011-876-9100 |
|---|
5．開示までの期間について
当院が「診療情報開示請求書」を受理した日より2週間程度要します。あらかじめご了承ください。
6．費用について
開示にかかる費用は、以下のとおりです（別途、消費税がかかります）
| 基本料金（事務手数料） | ２，０００円 |
|---|---|
| ・謄写代（コピー） | ２０円／枚 |
| ・画像DVD | １，０００円／枚 |
| ・超音波検査プリント | ５００円／枚 |
| ・脳波記録DVD | １，０００円／枚 |
7．開示ができない場合
次のいずれかに該当する場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。
（1）第三者の利益を害するおそれがあるとき
（2）開示申請者に、診療記録の開示を求める資格がないと判断されたとき
（3）保存期間が過ぎ、破棄されているとき
（4）その他の開示を不当とする事由があると病院長がみとめる場合
（注）記載内容についての解釈・説明は行いませんので、あらかじめご了承ください。